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保険は適用されるのか?自由診療はできるのか?

ここでは遠隔診療は保険診療と自由診療どちらで利用できるのか、またその際の条件について説明しています。

保険診療と自由診療どちらも利用可能

医師法では診断・治療・処方などの医療行為において、保険診療か自由診療どちらかを適用しなければいけません。したがって遠隔診療が医療行為と認められる限り、保険診療・自由診療のどちらかが利用できます。

医師法第20条では無診察治療を禁止していて、これまで遠隔診療が医療行為とされるのか判断が難しい部分がありました。それが厚生労働省の規制緩和により遠隔診療の解釈が拡大したため、医療行為として行えることが明確になったのです。

ただし、保険適用での遠隔診療には条件や制限があり、例えば初診料を遠隔診療で算定することはできません。再診料は算定が可能になるため、自ずと初診は対面診療で行われて遠隔診療は再診からということになります。

また行政側は「保険診療の初診は対面診療が原則」という見解を打ち出しているのが現状です。遠隔診療は対面診療との組み合わせで実施されるべきとされていることからも、運用上は遠隔診療は再診からと考えてよいでしょう。

注意したい遠隔診療と遠隔医療相談の違い

遠隔診療と似たサービスに「遠隔医療相談」というものがあります。遠隔診療相談とは自宅からインターネットなどを経由して医師や看護師と医療相談ができるサービスです。

体調が悪いが病院に行くべきか迷っているという場合に利用すると大変便利ですが、遠隔診療相談では病気を診断したり薬の処方をするといった医療行為はありません。

ということは遠隔診療は医療行為なので保険が適用されても、遠隔診療相談は保険が適用されず自由診療(全額自己負担)になるということになります。

医療機関側は当然ながら両者の違いは理解していますが、患者側は認識不足により誤解する可能性が高いです。

対応しているサービスは遠隔診療なのか遠隔医療相談なのか、保険適用の有無も含めてしっかりと明示する必要があります。

保険点数について解説

遠隔診療の保険点数について説明します。遠隔診療は、今のところ保険点数がつかないのが現状です。保険点数がつかないことで、どんなデメリットが起きているかも紹介します。

保険点数に関する基礎知識

遠隔診療の保険点数を理解するためには、保険点数について理解している必要があります。遠隔診療の保険点数の説明する前段として、保険点数そのものについて説明しておきます。

日本では特定の治療に対して治療費がいくらと決まっています。例えば、胃がんの摘出の場合、55万8,700円と決まっているのです。患者さんの自己負担割合は、未就学児は2割、6~69歳は3割、70~74歳は2割、75歳以上が1割と決まっています。

この治療費55万8,700円を、国では保険点数で管理しているのです。保険点数は1円に対して0.1点となります。ですから、55万8,700円は55,870点となります。

保険点数がついていない現状

遠隔診療の保険点数についてですが、ほとんどついていないのが現状です。なぜほとんどついていないのでしょうか?

国は遠隔診療のほとんどの診療で保険診療を認めていません。そのため、遠隔診療のほとんどの診療は自由診療で行われているのです。遠隔診療に対して病院で医師に直接診療を受けることは「直接の対面診療」と言います。直接の対面診療で保険診療が認められているもので、遠隔診療でも保険診療が認められているものは、再診料(72点)と処方箋料(30~68点)です。

その他、患者さんを初めて診たときにかかる初診料(282点)、計画的な医学管理に対する報酬である外来管理加算(52点)は保険診療として認められていません。糖尿病などの特定の病気に対して計画的な治療を行ったときの報酬である特定疾患療養管理料(225点)も保険診療が適用されません。

小児科医が15歳未満の在宅の患者さんに療養上の指導を行ったときの小児科療養指導料(270点)も保険診療になりません。在宅の難病患者に医療上の指導を行ったときの難病外来指導管理料(270点)も同じく保険診療とはなりません。

保険点数がつかないデメリット

遠隔診療の保険点数がつかないデメリットとしては、保険点数がつかないので遠隔診療を始める医師が少ないことが挙げられます。
例えば、直接の対面診療で保険診療を受けた場合、6~69歳の自己負担割合は3割でした。

これが遠隔診療だと、再診料と処方箋料しか保険診療とならず、他の診療は全て自由診療で自己負担10割となりますので、患者さんも直接の対面診療を選ぶでしょう。そうなると、遠隔診療に患者さんが集まらないので、遠隔診療を始めようという医師や病院が増えていかないのです。

遠隔診療は将来的に保険診療となるか?

遠隔診療が将来的に保険診療となる可能性はどうなのでしょうか?厚生労働省は慎重に進めています。遠隔診療そのものについては推進していますので、徐々に認められる可能性はあります。

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